平南县达永矿业有限公司“11·28”

石粉坍塌事故调查报告

2022年11月28日22时32分，平南县达永矿业有限公司发生一起一名工人在卸料工作操作过程中从料斗处跌落至传输带的事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经平南县人民政府授权，11月29日,平南县应急管理局牵头成立了平南县达永矿业有限公司“11·28”石粉坍塌事故调查组（以下简称调查组）。调查组由县应急管理局、县总工会、县公安局、县司法局、县人力资源社会保障局、县住房城乡建设局、县工业信息化和商务局、县市场监管局、县自然资源局、县群工部、丹竹镇人民政府等部门组成，并邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调阅有关资料和对相关人员进行询问，查清了事故发生的经过、原因及事故造成人员伤亡和直接经济损失情况，初步认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

平南县达永矿业有限公司概况

平南县达永矿业有限公司成立于2020年，统一社会信用代码：91450821MA5PK15X22；法定代表人：廖永全；企业类型：有限责任公司；注册日期：2020年06月09日；登记机关：平南县市场监督管理局；经营状态：存续（在营、开业、在册）；经营场所：广西壮族自治区贵港市平南县丹竹镇丹竹村（石油仓场地）；经营范围：五金产品、办公用品、环保材料、农副产品、肥料、化工产品（危险化学品除外）、矿产品（国家专营专控的除外）、塑料制品、建筑材料（木材除外）、园林用品及农具批发零售；农作物种植、销售；家禽、家畜、水产养殖销售；园林绿化工程；苗木、种苗、花卉种植销售；对畜牧业、农业、林业、娱乐业、餐饮业、新城镇建设项目、商业项目管理的投资；石灰石、鹅卵石、石灰的加工、销售；装卸搬运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2022年11月28日中午12时，罗伟源（安全生产主管）接到公司计划要装石粉上船，于是就通知谭文和陈能德到厂房开工。陈能德负责开铲车将石粉推到料斗入口内，谭文负责料斗输送带的操作和卸料。当天值班领导有罗伟源和黄良斯（业务主管），罗伟源在厂内上班至17时多就回家了，18时后，由黄良斯在公司值班。直至当天22时29分，陈能德正在开铲车，把场地的泥清理到距离料斗三、四米远的空旷地方，谭文负责整理石粉通过料斗到传输带，由传输带传送到船上。这时站在料斗旁边的谭文发现传输带上没有石粉，经过检查发现是料斗堵塞导致石粉无法落到传输带，谭文就站在料斗里面的石粉面上用一根钢管将料斗堵塞处的石粉捅落传输带，由于没有任何安全防护措施，22时32分料斗内石粉坍塌，站在料斗内石粉面上的谭文也跟着石粉一起滑落至料斗内，后谭文被滑落的石粉掩埋。

（二）事故救援情况

22时32分，陈能德将铲车停在距离料斗两、三米的地方，从铲车上下来时，看见谭文从料斗上滑落至料斗内并被掩埋，就立即跑到设备控制室关闭设备，然后马上分别打电话给黄良斯和罗伟源。黄良斯在办公室接到陈能德电话后，马上赶到现场，然后黄良斯立即打110和120求助。23时07分罗伟源从家里赶到现场，接着丹竹镇政府工作人员和丹竹派出所民警也陆续赶到现场。期间陈能德、黄良斯以及附近厂房的几个工人在料斗处一直挖谭文所在的料斗上面埋压的石粉，对谭文进行救援，但是挖不动。直至23时18分许黄良斯和罗伟源就会同附近厂房的几个工人将料斗下的传输带架割断，将谭文从料斗底部拖出救起，当时发现谭文已经没有意识了。黄良斯和罗伟源就分别对谭文进行心肺复苏，几分钟后谭文仍然没有反应，23时24分罗伟源就和两个工人直接将谭文抬上自己驾驶的私家车送到丹竹卫生院救治。11月29日零时30分谭文经医生抢救无效死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，丹竹镇人民政府就赔偿问题组织双方进行调解，经当事人双方协商同意，于2022年11月29日签订了赔偿协议书。平南县达永矿业有限公司一次性支付赔偿款给死者谭文家属共计人民币捌拾捌万元整。赔偿款已于2022年11月29日全部打入谭文妻子洪秀妮个人银行卡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

该事故造成1人死亡。死者名叫谭文，男，汉族，47周岁，身份证号码：45252419**********，广西平南县东华镇东平村关塘一屯人，是平南县达永矿业有限公司的工人。

（二）事故直接经济损失

该事故造成直接经济损失人民币88万多元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故发生的直接原因

工人谭文违反操作规程，独自一人站在料斗上的石粉面上操作，由于没有采取任何安全防护措施，致使石粉通过料斗滑落传输带时，谭文随着石粉一起滑落至料斗内，被石粉掩埋。

（二）事故发生的间接原因

1.安全制度不落实。平南县达永矿业有限公司安全生产制度落实不到位，安全生产意识不强，日常安全生产管理工作不到位，未能及时检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，未组织拟订料斗的安全操作规程，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，安全风险辨识不全面，安全防范措施不得力。

2.现场监管不到位。平南县达永矿业有限公司安全生产管理人员没有认真落实安全生产规章制度、未认真履行安全管理职责，监管不到位，未如实记录发现有关安全隐患，在工人进入厂房工作时，没有安排人员在现场监管，致使未能及时发现并制止违反操作规程的行为。

3.工人谭文安全意识淡薄，未佩戴安全防护用品，自我保护意识不强。

（三）事故性质

综合分析，这是一起安全制度不落实、安全管理不到位、工人安全意识淡薄，违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议

（一）责任单位

平南县达永矿业有限公司。未认真履行安全管理职责，安全生产管理不到位，未能及时检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，未组织拟订料斗的安全操作规程，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，安全风险辨识不全面，对员工的违章操作行为失管失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项和第四十一条第（一）（二）款的规定，对事故发生负有主要责任。建议由平南县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）责任人

1.罗伟源，平南县达永矿业有限公司安全生产主管。安全生产管理不到位，在工人进入厂房工作时，未安排人员在现场监管，对员工违章操作的行为失管失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。建议由平南县应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.工人谭文，违章作业，安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

六、事故防范及整改措施建议

为了深刻吸取本次事故教训，强化落实安全生产主体责任，增强安全意识，举一反三，防范和减少各类事故，特提出如下防范建议：

（一）吸取事故教训，开展事故隐患排查治理。各企业要深刻吸取此次事故教训，加强安全防范意识。全面履行安全生产主体责任，充分认识作业风险，制定完善安全生产方案，加强作业过程风险管控，确保安全生产。规范从业人员安全行为，强化作业现场的安全管理，并举一反三，对作业现场的安全隐患进行认真排查，确保安全隐患整改到位，坚决遏制安全生产事故再次发生。

（二）落实企业安全生产主体责任。一是强化从业人员安全生产意识、法律意识，依照法律法规持证上岗；二是强化作业现场安全管理，按照安全管理规定和操作规程，规范安全作业，实现生产安全；三是强化作业人员安全教育培训，使从业人员掌握必要的安全知识，增强自我保护能力。

（三）切实履行部门监管职责。各有关监管部门要加大监管检查力度，落实安全生产“三个必须”和“谁审批、谁监管、谁负责安全”的原则，认真落实好安全生产相关法律法规，全面履行安全生产监督监管责任，通过开展约谈、全面专项整治等工作，提醒企业做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、切实做好安全生产工作。

附件：平南县达永矿业有限公司“11·28”石粉坍塌事故

调查组人员名单

平南县达永矿业有限公司“11·28”

石粉坍塌事故调查组（代章）

2023年1月9日

附件：

平南县达永矿业有限公司“11·28”石粉坍塌

事故调查组人员名单

姓 名	成员单位	职 务
李春雄	县应急管理局	局长
余永炜	县应急管理局	副局长
刘业斌	县纪委监委	政法委纪检组组长
梁德明	县公安局	治安大队副大队长
黄培钊	县住房城乡建设局	副局长
赵健清	县工业信息化和商务局	四级调研员
林伯华	县人力资源社会保障局	社保股股长
徐显芝	县应急管理局	执法股股长
马武华	县应急管理局	法规股股长
周伟炜	县应急管理局	干部
方雪平	县应急管理局	干部
李天林	县自然资源局	干部
玉东明	县市场监管局	干部
彭钊坚	县总工会	干部
冯桂森	县群工部	干部
张翼杭	县司法局	干部
冯令霄	丹竹镇人民政府	副镇长