南昌红谷滩南昌技师学院项目“1·4”

一般高处坠落事故调查报告

南昌市政府事故调查组

2024年3月

目 录

一、事故基本情况	2

（一）事故发生单位及相关单位概况	2

（二）事故发生单位安全管理情况	3

（三）事故发生经过	5

（四）事故现场情况	6

（五）人员伤亡和直接经济损失情况	6

二、事故应急处置及评估情况	6

（一）事故信息接报及响应情况	6

（二）事故现场应急处置情况	7

（三）医疗救治和善后情况	7

（四）事故应急处置评估	8

三、事故原因分析	8

（一）直接原因分析	8

（二）间接原因分析	8

四、有关责任单位存在的主要问题	9

（一）事故单位	9

（二）地方党委政府	9

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议	9

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员	9

（二）对有关公职人员的处理建议	9

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议	10

（四）其他处理建议	10

六、事故主要教训	10

七、事故整改和防范措施	11

2024年1月4日15时20分许，位于红谷滩区龙兴街道辖区的南昌技师学院项目（筹）工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，为进一步查明事故原因，做好事故调查处理工作，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《江西省生产安全事故报告和调查评估办法》（赣府厅发〔2022〕38号）要求以及《江西省安全生产委员会办公室关于开展建筑施工领域岁末年初安全生产隐患大排查大整改工作通知》(赣安办字〔2023〕136号)文件精神，经市政府研究，决定对该起事故开展提级调查。市政府成立了由市应急管理局牵头，红谷滩区人民政府、市公安局、市住建局、市总工会等单位有关同志参加的南昌红谷滩南昌技师学院项目“1·4”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），对本次事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、视频分析和查阅资料等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，南昌红谷滩南昌技师学院项目“1·4”一般高处坠落事故是一起因高处作业人员违反安全操作规程，登高作业时违规摘除安全带，导致高处坠落的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.施工单位（总承包单位）：北京城建集团有限责任公司（以下简称“北京城建”）。公司类型：有限责任公司（国有独资），统一社会信用代码：91110000101909934T。企业资质类别及等级：建筑、公路、市政公用总承包特级，证书编号：D111029187，有效期：2023-12-18至2028-12-22。安全生产许可证许可范围：建筑施工，编号：（京）JZ安许证字〔2022〕100088,有效期：2022-11-1至2025-10-31。

2.施工单位（专业分包单位）：江西应科建筑装饰有限公司（以下简称“江西应科”）。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913601005662690849。资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包贰级，证书编号：D336067740，有效期：2021-12-24至2024-06-30。安全生产许可证许可范围：建筑施工，编号：（赣）JZ安许证字〔2014〕010191,有效期：2023-10-27至2026-10-27。

3.建设单位：南昌市高级技工学校。统一社会信用代码：12360100MB1Q76596X。

4.代建单位：南昌市重点公共建设项目管理中心（以下简称“市重点项目管理中心”）。统一社会信用代码：12360100060762381J。

5.监理单位：江西省赣建工程建设监理有限公司（以下简称“江西赣建”）。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：913600001583054298，资质等级：工程监理综合资质，证书编号：E136001580，有效期：2023-12-22至2028-12-22。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.北京城建设立了施工项目部具体负责项目建设。项目分A、B、C三个区域管理，发生事故的19号楼体育馆在A区域。施工项目部成立了由项目经理万某、项目执行经理何某伟、项目商务经理王某保、项目技术负责人陈某银、施工员郝某辉、安全总监赵某虎、A区安全员陈某波等组成的安全管理机构，建立了项目安全生产责任制。

（1）幕墙安装工程属于危大工程，北京城建项目部对幕墙专项施工方案进行了审核，但未根据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》的规定充分组织好安全技术交底。

（2）赵某虎负责整个项目安全生产工作，参与安全技术交底，对作业人员开展了进场教育培训和证件审核，未发现到崔某耀（电焊工）无特种作业资格证；平时开展了安全生产巡视检查，19号楼事故发生时未安排安全员对幕墙安装进行安全巡视；对幕墙安装方案中采用吊篮施工但实际使用移动式升降工作平台（XGS28ACK-Li型号）与安装方案不符情况未督促整改。事故发生时，赵某虎与陈某波在1号楼对脚手架拆除工作进行安全巡视，未对19号楼幕墙安装作业进行安全巡视。

2.江西应科于2023年11月29日进场前设立了专业分包项目部，由项目经理邓某光、质量员曾某、施工员胡某、安全员陈某等组成项目安全管理机构，未提供企业安全生产规章制度和项目安全生产规章制度。

（1）项目经理部和管理人员通过总承包单位和监理单位报审，实际到岗管理人员吴某华1（未在报审管理人员名单）、陈某（安全员），其他管理人员未到岗履职。工程施工20多天，对13名现场人员进行了现场安全教育和培训。

（2）幕墙专项施工方案由专业分包单位编制，报总包单位审核通过后报监理审批通过后实施，方案采用吊篮施工，但现场实际使用移动式升降工作平台施工，方案与现场不符；应急预案中应急措施未明确相关人员。

（3）在没有修改专项施工方案的情况下，自行使用移动式升降工作平台，并于2023年12月15日将设备和操作人员向总承包施工单位和监理单位进场报审，登高作业的2名作业人员崔某耀（电焊工）、尹某正（死者、辅助工）均有高空作业操作证。

（4）事发当日幕墙安装作业由班组小组长尚某超组织实施，安排崔某耀、尹某正登高作业，下午陈某向吴某华1请假回家，事发时吴某华1在1号楼与赵某虎、陈某波、万某桂处理脚手架拆除问题，未对19号楼进行安全巡视。

3.江西赣建设立了项目监理部，编制了监理规划，并针对幕墙安装危大工程编制了监理实施细则，对项目开展安全监理。项目监理部主要包括项目总监理工程师吴某华2、项目安全专业监理工程师董某民、A区（含19号楼）安全监理员万某桂。

（1）对分包单位的资格及人员、设备进行了审核，但对分包单位管理人员不到位和特种作业人员无证上岗情况未监理到位。

（2）组织对危大工程开展了专项巡视检查，但对现场使用移动式升降工作平台与方案不符情况未监理到位。19号楼事故发生时，董某民在其他区域进行巡视，万某桂在1号楼巡视脚手架拆除工作，19号楼幕墙安装作业时无监理人员巡视。

（三）事故发生经过

2024年1月4日下午15时，尚某超安排崔某耀、尹某正对南昌技师学院（筹）项目19号楼（体育馆）西面17米左右高处一焊错的6米长横向龙骨拆下来重新焊接。两人登上移动式升降工作平台的操作筐，将安全带挂在操作筐防护栏杆上，升起操作筐登高作业。崔某耀将龙骨右边的焊点敲掉后，让尹某正下去拿绳子来绑住龙骨右边防止龙骨掉落，尹某正没有下去，直接将自己身上系着的安全带解下来拿去绑住龙骨，并离开操作筐站在大楼外面的水泥梁上用手扶着龙骨右边。崔某耀开动移动式升降工作平台到龙骨左边，将焊点敲掉后与尹某正一起将龙骨放在水泥梁上准备重新焊接。焊接时需要扶着龙骨的另一边，尹某正在水泥梁上移动至另外一边时，途中不慎坠落至地面。

（四）事故现场情况

通过现场勘验，事故现场约17米高处一根长约6米的横向龙骨放在水泥梁上未焊接（左图），移动式升降工作平台操作筐已下落至地面，操作筐护栏绑着一根安全带（右图）。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡。

2.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核算，直接经济损失150万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1月4日15时20分，尹某正坠落后，同班人员崔某耀第一时间报告现场带班班组长尚某超，随后尚某超与幕墙现场负责人吴某华1一同赶往事发地。15时34分，北京城建项目经理万某接到执行经理何某伟的事故信息报告。21时44分，万某才向龙兴派出所、龙兴街办、市重点项目管理中心、区住建局报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条[ ]，北京城建项目部在事故发生后直至21时44分前未向政府相关部门报告事故信息，存在事故迟报情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，北京城建项目部及时设置警戒区域，保护现场证据，疏散无关人员，管控现场交通及施工车辆。1月4日16时40分，项目总监下达工程停工令，要求施工单位暂停本工程所有楼栋施工。市重点项目管理中心南昌技师学院项目办主任徐某平接事故信息后，第一时间赶往项目现场商讨事故应急方案，要求施工单位稳定停工人员情绪，做好当事人家属接待安抚工作，保护事故现场，向有关部门报告，并向市重点项目管理中心分管领导进行汇报。

红谷滩区应急管理局接报事故信息后，立即启动应急响应，并派出相关工作人员前往现场勘查。红谷滩区政府成立以龙兴街办、龙兴派出所等单位的善后工作处理协调小组，督促北京城建对死者家属进行妥善安抚，做好善后工作。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，北京城建项目部于15时45分派车到达事发地点，将尹某正送往红角洲第二附院医院救治。16时38分，尹某正被送至南大二附院红角洲分院进行抢救。项目部立即成立以项目经理万某为组长的事故处理小组，负责安抚死者家属情绪及协商处理后续相关事宜，死者家属于1月5日凌晨4时到达南昌市，经妥善协商后施工单位与死者家属签订赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，北京城建项目部及时将受伤人员送往医院抢救，事故现场及时设置警戒区域和下达工程停工令，事故善后处置得当，但存在事故信息迟报情况。属地政府及相关部门（单位）均快速响应，事故处置组织有序，未产生社会舆情和不良影响。

三、事故原因分析

直接原因分析

现场登高作业人员违反安全操作规程，高处作业时将安全带摘除，导致高处坠落。

间接原因分析

1.江西应科擅自变更幕墙施工方案工艺，将本应吊篮施工作业改为移动式升降工作平台，现场安全监督缺失，未发现并制止作业人员不佩戴安全带等违反操作规程的行为；

2.项目总包相关管理人员安全技术交底不充分，未及时发现分包单位私自将幕墙吊篮施工作业改为移动式升降工作平台作业；

3.监理单位项目总监、现场监理等管理人员未认真履行安全生产监理职责。监理巡视检查不深入，对分包单位安全管理人员不到位等情况未监理到位，未认真审核幕墙施工方案，未发现幕墙施工方案与现场施工情况不符等问题，未履行幕墙施工作业监理巡视检查职责。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

江西应科。公司安全管理混乱，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未按规定设立安全生产管理机构，未履行项目安全管理责任，专职安全生产管理人员配备不足；管理人员未按报批方案到岗履职，擅自变更幕墙施工方案工艺，将本应吊篮施工作业改为移动式升降工作平台；聘用无特种作业资质人员上岗，现场安全监督缺失，未发现制止作业人员不佩戴安全带等违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。

（二）地方党委政府

龙兴街道办事处。龙兴街道办事处具有属地监督检查责任，对建筑工地的日常执法检查台账不详不实，检查不够细致不够深入。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

尹某正，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

对在事故调查中发现的地方党委政府、有关部门和国有企业的公职人员履职方面存在的问题等线索，事故调查组将移交纪检监察机关作进一步调查并处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

江西应科，吴某、邓某光、潘某红、万某、赵某虎、吴某华2、董某民等事故责任单位和责任人员，建议由应急管理部门依法予以处罚。

（四）其他处理建议

责成龙兴街道办事处向红谷滩区政府做深刻书面检查。

崔某耀未取得建筑施工特种作业操作证（建筑焊工），在施工现场从事电焊作业，建议由住建部门依法依规处理。

六、事故主要教训

（一）从业人员安全意识缺乏。作业人员专业素养不高、缺乏安全意识，未意识到高处作业的风险和危害。由于安全管理人员对其安全技术交底不充分，作业人员对规范的操作流程不了解，对现场存在的安全风险隐患认识不清晰，没有按相关程序进行作业，也没有做好相应的安全防护措施，为事故的发生埋下了隐患。

（二）安全生产规章制度缺失。全员安全生产责任制、安全生产责任考核机制、安全操作规程等安全生产有关规章制度的缺失、不健全，反映出企业对安全生产管理的不够重视，以及企业安全生产管理人员对自己的安全管理职责认识不清晰，现场作业人员对自己的操作行为没有安全意识，安全管理从源头上缺失，最终酿成惨痛事故。

（三）安全隐患排查治理缺位。总包、监理单位项目负责人未发现实际施工与施工方案内容不符情况，反映出施工审核不严问题。分包单位存在安全管理机构不健全、管理人员不到位等安全隐患。监管部门对隐患整治未引起足够重视，同时缺乏强有力整治措施，导致事故隐患看不见、抓不住、消不除，安全隐患越积越多，安全风险越来越大。

七、事故整改和防范措施

（一）加强监督检查形成监管合力。各政府相关单位要按照《安全生产法》“三管三必须”要求，结合地方及相关专业工程事故发生规律，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求和分级分类原则，结合重点任务，细化监督检查计划和检查内容，不断扩大抽查涵盖的工程项目范围，发挥抽查对各规模类型工程项目的执法震慑作用。住建部门要落实并督促相关方严格按照生产安全事故报告制度进行事故信息报送，防止出现信息倒流情况。有关部门及属地政府要根据各自职责齐抓共管形成合力，切实防范新风险新挑战，确保建筑工地安全生产形势平稳有序。

（二）强化企业安全生产主体责任。项目建设、施工、监理等单位要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖，按规定配备安全管理人员。施工单位要配齐安全管理人员，加强现场安全管理，规范用工制度，严格落实承包单位安全生产管理责任，强化现场管理、作业技术交底、作业人员岗前培训、落实作业过程中各项管控措施，加大对项目现场安全生产的监督检查力度，严格执行专项施工方案和安全技术交底等方面的工作，认真履行好安全生产主体责任，切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理。监理单位要严格按照法律法规和工程建设标准实施监理，严格做好现场监理，确保安全生产，尤其是对危大工程要加强监理巡视和现场安全巡查。

（三）强化教育培训和施工现场管理。严格落实从业人员三级安全教育培训，外来施工人员进入施工现场前，必须进行安全教育培训，确保从业人员熟悉施工现场存在的各类安全风险，掌握必备的安全生产知识，着力解决安全生产“不懂不会”问题。要强化作业现场安全管理，按照安全技术标准及安装使用说明书认真检查机具设备及现场施工条件，落实预防高处坠落的人防、技防、物防等防范措施，严格执行作业前技术交底制度，严格审核特种作业人员持证情况，坚决制止“三违现象”，确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。

[ ]《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。